|
Szívférgesség (szív dirofiláriózis)
Húsevő állatokban, így kutyában és macskában is többféle Dirofilaria családba tartozó parazita faj fordul elő, amelyek közül kettő Magyarországon is előfordul. Az egyik a szív dirofiláriózist, vagyis a szívférgességet okozó Dirofilaria immitis, ami a leírások alapján Spanyol- és Franciaországban régóta megtalálható volt, innen hurcolták be az Egyesült Államokba és terjedt tovább Európában is. A másik faj pedig a Dirofilaria repens, ami Magyarországon rendkívül gyakori. Ez utóbbi a bőr dirofiláriózist vagyis a bőrférgességet okozza, amit máshol szintén ismertetünk (kattintson a linkre). A szívférgességet korábban csak külföldről behozott kutyákban mutatták ki, de ma már vannak hazai esetek is. A betegséget szúnyogok terjesztik, ezért elsősorban a szabadban tartott, vízparton, erdőben sétáltatott vagy vadászó, középkorú vagy idősebb kutyákban kell számítani rá, de kivétel nélkül minden védtelen (vagyis megfelelő megelőző kezeléssel folyamatosan nem védett) kutyát veszélyeztet. A fertőzésre leginkább az 1-7 éves kutyák fogékonyak, ezért a megbetegedés a 3-8 éves kutyákon a leggyakoribb. A Dirofilaria immitis fehér színű fonalféreg. A hímjei 10-15, a nőstényei pedig 25-28 cm hosszúak. A legfontosabb természetes gazdájának a kutyát tartjuk, bár rajta kívül legalább 30 állatfajban is előfordul, valamint képes megfertőzni az embert is. A féreg újszülöttei, az apró mikrofiláriák, a fertőzött kutya- és macskafélék vérében keringenek. A mikrofiláriák szabad szemmel nem láthatóak, hosszuk nem éri el a 0,3 mm-t. Ezeket különböző szúnyogfajok veszik fel a fertőzött gazdán történő vérszívás során. A mikrofilária a szúnyog belébe vándorol, ahol vedlik és első stádiumú lárvává (L1) alakul. Ezt követően még kétszer vedlik, előbb a szúnyogok kiválasztó szervecskéiben, az ún. malphigi csövecskékben (második stádiumú lárva, L2), majd ismét a belekben (harmadik stádiumú lárva, L3). Ez utóbbi a szívféreg fertőzőképes alakja, ami a szúnyog szájszervébe vándorol, ahonnan a következő vérszívás során kerül az új gazda bőr alatti kötőszövetébe. Itt újra vedlik, méghozzá kétszer. Előbb a negyedik stádiumú lárva (L4) jön létre, majd az éretlen felnőtt alak (L5). Ez utóbbi elvándorol a tüdőartériába és a szívbe, ahol érett felnőtté válik és megkezdi az ivaros szaporodását, aminek eredményeként vérben keringő mikrofiláriák jönnek létre. A fentiek alapján a fertőzéshez két közreműködőre van szükség: egyrészt a végleges gazdára, ami a leggyakrabban egy kutya, másrészt egy köztigazdára, ami egy szúnyog (több, mint 70 szúnyogfajról ismeretes, hogy terjesztheti a betegséget). A kórokozó terjedése a köztigazda, vagyis szűnyog hiányában nem jöhet létre, mert benne alakul ki a fertőző alak (L3) és ő oltja be azt a következő gazdába. A betegség lappangási ideje, vagyis az az időszak, ami a fertőző alak gazdába kerülésétől a mikrofiláriák kialakulásáig tart, 6-9 hónapot vesz igénybe. A felnőtt nőstények 5 évnél is hosszabb ideig képesek mikrofiláriákat termelni, amelyek akár 2,5 évig is életképesek maradhatnak a vérpályában. Ahhoz, hogy a szúnyogok által felvett mikrofiláriák fejlődni tudjanak, legalább 14 C° külső hőmérsékletre van szükség. Ez alatti hőmérsékleten a szúnyogban található alakok képesek felfüggeszteni a fejlődésüket, majd folyatni, amikor a hőmérséklet újra emelkedik. Minél magasabb a környezeti hőmérséklet, annál gyorsabb zajlik le a szúnyogban a fejlődés. A szúnyogszezon Magyarországon általában március elejétől szeptember végéig tart. A kifejlett férgek először a tüdőartériában telepednek meg, ami a vért szállítja a jobb szívfélből a tüdőbe. Amikor egy átlagos méretű kutyában a számuk eléri az 50-et, akkor elkezdik a jobb kamra üregét is kitölteni. Ezt követően a jobb pitvarba, majd a vért odaszállító hátulsó üresvénába (tudományos nevén vena cava, ami egyben a legnagyobb véna a szervezetben) is behatolnak. A vastag, izmos falú artériában és a szív üregében halmozódó férgek sokáig nem okoznak klinikai tüneteket, de a hátulsó üresvéna elzáródása gyors állapotromlást és néhány nap alatt akár az állat elpusztulását okozhatja, amit elsősorban a májműködés heveny elégtelensége idéz elő. Ezt az állapotot - a hátulsó üres véna tudományos neve után - kavális szindrómának nevezzük. A szívférgek ügyesen rejtőznek el a szervezet immunrendszere elől, ezért az nem tudja hatékonyan pusztítani őket, vagyis nem váltanak ki immun-reakciót. Elsődleges megtelepedési helyükön, a tüdőartériában azonban mechanikailag irritálják az ér falát, amiben gyulladásos elváltozás alakul ki, ami végül az üregének beszűküléséhez vezet. Minél tovább maradnak a szívférgek az ér üregében, annál súlyosabb a folyamat, ami az érfal megvastagodása és tromboembólusok képződése miatt a tüdő kisebb ereinek az elzáródását is eredményezi. Ennek következtében megnő a kisvérkörben a vérnyomás és a jobb szívfélnek egyre nagyobb munkát kell kifejtenie annak érdekében, hogy fenntartsa a keringést. Ez vezet el a jobb szívfél falának megvastagodásához (hipertrófiájához) és végül a szívelégtelenséghez, ami gyakran hasvízkórban nyilvánul meg. A tüdőartériában és a jobb szívfélben lakó szívférgek sokáig nem okoznak semmilyen tünetet, vagyis rejtve maradnak. A megbetegedés súlyossága később a férgek számától, a fertőzés fennállásának hosszától és a beteg aktivitásától is függ. Minél több féreg található egy kutyában, minél hosszabb ideje és minél aktívabb életmódot folytat az állat, annál súlyosabb tünetek jelentkeznek. Kezdetben enyhe köhögés alakul ki. Ez általában a betegség legelső és egyben legjellegzetesebb tünete is. A köhögés később fokozódik és nehezített légzés is kíséri. A testmozgás egyre jobban megviseli a beteget, hamar elfárad és köhögni kezd. Végül az állat lesoványodik, amit ájulás, vérköhögés vagy májzsugor és hasvízkór (a jobb szívfél elégtelen működése miatt kialakuló hasüregi folyadékgyülem) is kísérhet. A sokat mozgó, aktív, kisportolt állatokon korábban jelentkeznek a betegség tünetei és súlyosabbak is. Az állatorvosi vizsgálat további jellegzetes tüneteket is feltárhat, mint pl. az abnormális légzési zörejek, szapora szívverés vagy a megnagyobbodott máj. A korai esetekre gondos állatorvosi vizsgálat sem deríthet fényt, de az éretlen felnőtt alakok (L5) megtelepedése a tüdőartériában gyakran átmeneti köhögéssel és a vérképben kifejezett eozinofíliával (az eozinofil granulociták számának emelkedésével) jár. Ez 2-3 hónappal megelőzi a mikrofiláriák megjelenését. A kavális szindróma (lásd: kórfejlődés) viszonylag ritkán jelentkezik, de nagyon gyorsan zajlik. Az állat hirtelen elgyengül, gyakran el is ájul, étvágytalanná válik és súlyos nehezített légzést mutat. Nyálkahártyái sápadtak vagy sárgák, mája duzzadt, amit a vörösvértestek tömeges szétesése miatt vérfestékvizelés is kísérhet. Az állatorvos a vizsgálat során ilyenkor durva szívzörejt és juguláris vénapulzust is észlelhet. A szívférgesség kimutatására még ma sem ismerünk abszolút megbízható diagnosztikai eljárást, bár az utóbbi évtizedben jelentős előrelépés mutatkozott ezen a téren is. A kutyák fennálló fertőzöttségét szűrővizsgálatok során vagy a klinikai tünetek megjelenése esetén elvégzett laboratóriumi vizsgálatokkal általában lehet igazolni. A legegyszerűbb módszer a vér vizsgálata, amikor a mikrofiláriák jelenlétét próbáljuk kimutatni. Ez történhet helyben, az állatorvosi rendelőkben is, egy viszonylag egyszerű és gyors natív vérvizsgálattal, de tudni kell, hogy ez a módszer nem abszolút megbízható, emellett nem ad lehetőséget a Dirofilaria immitis és a D. repens mikrofiláriáinak elkülönítésére sem. A mikrofiláriák kimutatására és tipizálására a koncentrálási és szűrési eljárások alkalmasabbak, ezért leginkább az ún. módosított Knott tesztet ajánljuk erre a célra. Mivel mindkét módszer csupán a mikrofiláriákat mutatja ki, csak akkor lesznek pozitívak, ha ilyenek keringenek a vérben, vagyis kevesebb fertőzött állat deríthető fel általuk, mint a később ismertetésre kerülő szerológiai teszttel. Ez azért van, mert a szívférgekkel fertőzött kutyák mintegy 20%-ának vérében egyáltalán nincsenek mikrofiláriák, aminek több oka is lehet:
A mikrofiláriák száma napszaki ingadozást mutat. Éjszaka több van, mint nappal, ezért a vérvételre lehetőleg a kora reggeli vagy az esti órákban kerüljön sor. A kifejlett Dirofilaria immitis kimutatására az immunológiai (szerológiai) módszerek használhatóak. Ezek a nőstények termelte antigéneket mutatják ki, vagyis negatívak lesznek, ha a kutya csupán hím szívférgekkel fertőzött. Ugyanakkor nagyon érzékenyek és specifikusak is, vagyis nagy biztonsággal mutatják ki a fertőzött egyedeket és a D. repens-szel fertőzött állatok esetében negatív lesz. Van laboratóriumi és a rendelőben helyben elvégezhető teszt is, ezek érzékenységében nincs jelentős különbség. Azt azonban figyelembe kell venni, hogy a kifejlett nőstények antigénjeinek kimutatása általában nem lehetséges a fertőzést (vagyis az L3 lárva bejutását) követő 5 hónapon belül és biztos eredményt csupán 7-8 hónappal a fertőzés után kapunk. Az a jelenség, hogy egy kutya vérében mikrofiláriát lehet találni, de szerológiailag negatív, szintén több esetben lehetséges:
Az utóbbi esetben a kölykökben keringő anyai eredetű mikrofiláriák - mint azt már elmondtuk - nem okoznak megbetegedést, ahhoz előbb egy szúnyognak kell felvenni őket, amelyben tovább fejlődnek és amely tovább oltja a benne kialakult fertőző alakot (L3). Így ha a kölyök nem fertőződik szúnyogtól, a mikorfiláriák lassan kihalnak belőle. A szerológiailag negatív teszt eredmény nem jelenti azt, hogy az állat biztosan nem fertőződött D. immitis-szel. Ezt csak akkor állíthatjuk, ha a tesztet 6 hónappal később megismételtük és közben az állat hatékony megelőző kezelést kapott. Ajánlott megismételni a szerológiai tesztet 4-6 hónappal az adulticid kezelés után is annak tisztázására, hogy maradt-e élő D. immitis a betegben? Ha pedig egy kutyában mikrofiláriát találnak, minden esetben érdemes elvégeztetni a szerológiai vizsgálatot annak tisztázása érdekében, hogy az állat a szívféreg vagy a bőrféreg kórokozóját hordozza? Mivel Magyarországon az a különleges helyzet áll fenn, hogy kétféle Dirofilaria faj is előfordulhat az ebekben, akár egyszerre is, az amerikai szabályoktól eltérő szűrővizsgálati rendszerre lenne szükség. Erre egyelőre nincsenek tudományos szintű szakmai ajánlások, ezért mi a Mancsok Állatorvosi Rendelő munkatársai által kidolgozott programot javasoljuk. Ez két szintből áll, egyrészt az átlagos kutyatartó pénztárcájához igazított minimális programból, másrészt a kicsit költségesebb optimális programból. A minimális program*:
A fenti módszer nem tökéletes, de a kétféle kórokozó jelenlétéből fakadó szakmai és gazdasági szempontoknak egyaránt megfelel. Mivel kivétel nélkül minden kutya veszélyeztetett többé-kevésbé, ennél hatékonyabb, bár némileg költségesebb megoldás is ajánlható. Az optimális program*:
* a fenti két
programot a Mancsok Állatorvosi Rendelő munkatársai ajánlják A Mancsok Állatorvosi Rendelőben képesek vagyunk mind a vér natív vizsgálatára, mind pedig a szerológiai vizsgálat elvégzésére. Mindkettőhöz elegendő egy vékony tűvel 1-2 csepp vért venni a kutyától és az eredményt 10 percen belül közölni tudjuk! A kórokozó kimutatása mellett a vérkép vizsgálata, a mellkasi szervek röntgenvizsgálata, valamint a szív ultrahangos vizsgálata segítheti az elváltozások felderítését. Egyik módszer sem alkalmas a korai és enyhe fertőzések bizonyítására. A vérkép vizsgálatáról az eozinofíliával és a kavális szindróma során fellépő vörösvértest szétesés kapcsán már volt szó. A szakszerű, kétirányú mellkasi röntgenvizsgálat ma a leghasznosabbnak tekintett kiegészítő diagnosztikai eljárás a betegség felderítésében és kártételének vizsgálatában egyaránt. Minden esetben ajánlott elvégezni, amikor pozitív szerológiai eredményt kapunk (ennek okait lásd a gyógykezelésnél). Megfelelő altatásban történik, aminek nem nagy a kockázata. Az ultrahangvizsgálat a szívférgesség felderítésére és következményeinek kimutatására egyaránt kevésbé alkalmas, nem helyettesítheti sem a vérvizsgálatokat, sem pedig a röntgenvizsgálatot. Leginkább csak a súlyos fertőzések és a ritka kavális szindróma felderítésében játszhat szerepet. Tekintse (és hallgassa) meg a kórokozóról készült kisfilmünket:
Kattintson ide, ha a fenti videót szeretné teljes méretben is megnézni. A szívférgesség gyógykezelése alapos elméleti felkészülést és nagy tapasztalatot igényel. E sorok írója évekig Ohioban dolgozott, ami - Florida mellett - az Egyesült Államok legfertőzöttebb területe. A kezelési protokollnak számos olyan eleme van, amit itt helyhiány miatt nem részletezünk. A gyógykezelés során a kifejlett (adult) férgeket "adulticid", a mikrofiláriákat pedig "mikrofilaricid" készítményekkel igyekszünk elpusztítani. Az adulticid készítmények arzén-származékok, amelyek Magyarországon nem kaphatóak, de az EU néhány országában igen, vagyis beszerezhetőek. Jelenleg egyetlen készítményt forgalmaznak erre a célra, amivel e sorok írója sz használnak az Egyesült Államokban, aminek melarsomine a hatóanyaga. A melarsomine nem hat a mikrofiláriákra, sem az L3 és az L4 fejlődési alakokra. Használatakor a legnagyobb problémát az jelenti, hogy az elpusztult kifejlett szívférgek vagy azok részei a kezelés hatására elkerülhetetlenül tromboembóliát és érelzáródásokat okoznak a beteg tüdejében. A trombusképződés súlyosságát alapvetően 3 tényező befolyásolja:
Ha a kutya erősen fertőzött, ha röntgenvizsgálattal kimutatható a tüdő ereinek kiterjedt betegsége és ha már szívelégtelenség áll fenn, akkor a trombusképződés kockázata nagy. Az észlelt tünetek alapján osztályozzuk a betegeket és mindegyik osztály az állapotának megfelelő gyógykezelést kap. Teljesen másképp kell kezelni a tünetmentes és az enyhe eseteket, mint a súlyosan beteg állatokat. A melarsomine-t megfelelő előkezelés után alkalmazzuk. A beadását követően napok-hetek alatt pusztulnak el a kifejlett férgek. Ez akár egy hónapig is eltart. Ez nem hibája, inkább előnye a gyógyszernek, hiszen nagy mennyiségű féreg egyidejű elpusztulása rendkívül nagy kockázatot jelentene. Még így is fel kell készülni az adulticid kezelés után kialakuló trombóembólia tüneteire. A kezelési ajánlások ennek kockázatát és következményeit hivatottak csökkenteni. Emellett a kezelés 2-3 hónapja alatt az állat tartási körülményeinek is meghatározó szerepe van. Megfelelően kezelve a legtöbb szívférges kutya élete megmenthető. Mikrofilaricid készítmény többféle létezik és az egyik kutyának gyártott ilyen szer kapható nálunk is. A mikrofiláriák elpusztítását általában 4 héttel az adult férgek elleni kezelést követően érdemes megkezdeni. Mivel a kifejlett férgek elpusztításához hasonlóan a mikrofiláriák elleni első kezelés is súlyos szövődményekkel járhat, ezért azt kórházi körülmények között megfigyelt állatokon végezzük. Ilyenkor reggeltől estig kórházban kell tartani a beteget, ahol megvizsgáljuk, előkészítjük, majd a szer alkalmazása után megfigyeljük a beteget. A második és a további kezelésekhez általában már nincsen szükség ilyen elővigyázatosságra. Súlyos fertőzöttség esetén, különösen kavális szindrómában a kifejlett szívférgek műtéti eltávolítása is szükséges lehet. Enyhe és tünetmentes esetekben erre nincs szükség. A tünetmentes egyedek és az enyhén megbetegedettek kórjóslata kedvező, a súlyos eseteké kedvezőtlen. A fertőződés megelőzése elvileg kétféleképpen lehetséges: a szúnyogok távoltartásával és a szúnyog által beoltott fertőző alak (L3) elpusztításával. A szúnyogokra többféle készítmény is repellens (taszító) hatással van, erre a célra a leginkább a szintetikus piretroidok váltak be. Tökéletes védelem azonban nincs ellenük, hiszen még a lakásokban is előfordulhatnak, akár a szúnyogszezont követő hónapban is és a legjobb repellens ellenére is vért szívhatnak, ezért sokkal gyakorlatiasabb a beoltott fertőző alak elpusztítására törekedni. Minden kutyát, de legalább a fertőzésnek fokozottan kitetteket ajánlott a szúnyogszezon teljes ideje alatt valamelyik prevenciós (megelőzésre alkalmas) készítménnyel folyamatosan kezelni. Erre a célra többféle hatóanyag is alkalmas, a már említett, mikrofilaricid készítmény mellett Magyarországon további két, kutyának gyártott gyógyszer van erre forgalomban. Ezek a készítmények elpusztítanak minden lárvát, amelyik egy hónapon belül került be az állatba, ezért havonkénti alkalmazásuk ajánlott a szúnyogszezon teljes ideje alatt. Bár a hatásuk sok vonatkozásban eltérő, mégis gyakorlatilag 100 %-ban képesek megelőzni a kutyák fertőződését. A kifejlett férgek elpusztítására nem alkalmasak, bár vannak olyan megfigyelések, hogy egyes prevenciós készítmények megrövidíthetik azok élettartamát. Emellett a legtöbb prevenciós szernek bélférgek vagy más paraziták elleni aktivitása is van. A kölykkutyák megelőző kezelését legkésőbb 8 hetes korig meg kell kezdeni. A szívféreg kórokozója az embert is megfertőzheti. Az emberekbe is a szúnyogok oltják be a kórokozót, miután fertőzött kutyákból vért szívtak és vele mikrofiláriákat vettek fel, majd a szúnyogban kialakuló fertőző alakot juttatják be a csípésük során. Az emberi fertőzéseknek alapvetően két formája létezik: az intravaszkuláris (véréren belüli) és a tüdő dirofiláriózis. Az intravaszkuláris dirofiláriózis során a fertőzött személyekben a legtöbb esetben csupán egyetlen féreg fordul elő és az is gyakran halott. Leginkább a nagy erekben vagy a szívben található meg. Mikrofiláriákat csak kivételes esetben találtak a fertőzött személyek vérében. A legtöbb eset klinikailag tünetmentesen zajlik le és leginkább boncolási mellékleletként kerül felderítésre. A tüdő dirofiláriózist viszont gyakran diagnosztizálnak élő személyeken. Az ember tüdőartériájába került fiatal felnőtt szívféreg ilyenkor bekerül a tüdő szöveteibe, ahol infarktust és jellegzetes csomót okozhat. Mikrofilária a vérben ezekben az esetekben is ritkaság. Az emberi fertőzések felderítésére a tüdő röntgenvizsgálata és a biopsziás szövettani minta vizsgálata a legalkalmasabb, a szerológiai vizsgálat ugyanis csak az esetek egy részét deríti fel csupán. A fertőzött személyek legalább fele kutyatartó. |